Bezpłatne badania i konsultacje – zapisz się!

Aby zapisać się na bezpłatne badania lub konsultacje w placówkach Synexus wypełnij poniższy formularz.
Nasz konsultant skontaktuje się z Tobą.

Wiek *

Mam ukończone 18 lat

Cel formularza

Chcę umówić się na bezpłatną wizytę w przychodni Synexus

Imię

Nazwisko

Telefon

E-mail

Data urodzenia

Przychodnia *

Badanie *

Skąd dowiedziałeś się o Przychodni Synexus

Zgoda *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Synexus Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu (53-413) przy ul. Gwiaździstej 66, moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, w celu poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w Centrum Medycznym Synexus z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres, zgodnie z wymogami ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Ponadto oświadczam, iż zostałem poinformowany o możliwości wycofania udzielonej zgody w każdym momencie oraz o tym, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informuję, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Synexus Sp. z o. o. z siedzibą we Wrocławiu (53-413) przy ul. Gwiaździstej 66.
2) Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Synexus Sp. z o. o. jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: compliancecontact@synexus.com.
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w następujących celach:
   a) ochrony stanu zdrowia pacjentów, świadczenia na rzecz pacjentów usług medycznych, oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez Synexus Polska Sp. z o.o.,
   b) przekazywania pacjentom wyników laboratoryjnych, udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz udostępniania dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta osobie najbliższej przez niego wskazanej.
   c) upowszechniania i wdrażania profilaktyki zdrowotnej ukierunkowanej na ochronę stanu zdrowia pacjentów poprzez poinformowanie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach klinicznych, dokonanie oceny możliwości zakwalifikowania się do badań klinicznych oraz zaproszenia do udziału w badaniu, a także m.in. poprzez informowanie o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w Centrum Medycznym Synexus z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany adres,
   d) realizacji wniosków pacjentów o refinansowanie kosztów przez nich poniesionych na dojazd do ośrodka Synexus Sp. z o.o.,
   e) prowadzenia przez administratora danych analiz w zakresie kontroli jakości.
na podstawie art. 6 ust 1 pkt b i art. 9 ust. 2 pkt a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4) Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą upoważnieni pracownicy administratora danych. Pani/Pana dane mogą być przekazywane podmiotom, którym zlecona zostanie wykonanie badań i analiz laboratoryjnych.
5) Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.
6) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez następujące okresy czasu:
   a) w przypadku przetwarzania danych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. a i b – przez okres wymagany przepisami prawa nakazującymi administratorowi przechowywanie dokumentacji medycznej (20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, poza wyjątkami określonymi przepisami prawa),
   b) w przypadku przetwarzania danych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. c i e – przez okres niezbędny ze względu na potrzeby biznesowe administratora danych, jednak nie dłużej niż przez okres 7 lat.
   c) w przypadku przetwarzania danych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. d – przez okres wymagany przepisami prawa podatkowego.
7) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, a także usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
8) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
9) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych dobrowolne, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność realizacji celów wskazanych w pkt 3.
10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w formie profilowania.