Gastropareza cukrzycowa – przyczyny, objawy, leczenie

Gastropareza to zaburzenia ruchów perystaltycznych przewodu pokarmowego, które są następstwem uszkodzenia nerwów, co z kolei wywołuje zaburzenia pracy mięśniówki żołądka. W wyniku tej choroby następuje spowolnienie lub wręcz zastój w procesie przesuwania się treści pokarmowej z żołądka do dwunastnicy. Ściany żołądka ulegają naruszeniu, co może doprowadzić do tworzenia się niepożądanych struktur zbudowanych z niestrawionych resztek. Ponieważ temu zjawisku towarzyszy wzmożona fermentacja pokarmu, pojawiają się także bakterie. Gastropareza może być następstwem wielu chorób, a także działań (np. choroby Parkinsona, cukrzycy, operacji, przyjmowania określonych leków), a do poważniejszych typów tej dolegliwości należy gastropareza cukrzycowa – będąca następstwem powikłań diabetycznych. Przeprowadzone badania specjalistyczne dowodzą, że pacjenci z cukrzycą typu 1. są kilkakrotnie częściej dotknięci tą przypadłością niż diabetycy typu 2. Pierwsze objawy choroby zauważa się zwykle po dziesięciu latach od momentu rozpoznania cukrzycy.

Gastropareza cukrzycowa – przyczyny

Przyczyny zmian prowadzących do rozwoju gastroparezy cukrzycowej z uwagi na jej bardzo złożony charakter nadal nie zostały w pełni wyjaśnione. Najczęściej jednak specjaliści skłaniają się ku tezie, że głównym zaburzeniem będącym przyczyną gastroparezy cukrzycowej jest neuropatia (choroba nerwów obwodowych, zapalenie nerwów obwodowych), zwłaszcza w zakresie nerwu błędnego. Zaburzenia w działaniu żołądka wynikają z dysfunkcji zaopatrujących go włókien przywspółczulnych i współczulnych. Zadaniem włókien przywspółczulnych jest pobudzenie motoryki żołądka, zaś współczulnych – hamowanie jej. Dzięki prawidłowej aktywności obu typów włókien resztki pokarmu ulegają przesunięciu w stronę kolejnych odcinków przewodu pokarmowego, co jest normalnym stanem fizjologicznym. Jeśli dochodzi do zaburzeń funkcjonowania włókien, następuje arytmia pracy żołądka. Badania dowodzą, że hiperglikemia (zbyt wysoki poziom cukru we krwi) przyczynia się do spowolnienia procesów opróżniania żołądka zarówno u osób zdrowych, jak i diabetyków. Stany hiperglikemii wiążą się z procesem zmniejszenia częstości skurczów dna żołądka, spowolnieniem akcji perystaltycznej, rozwojem nieprawidłowego rytmu oraz desynchronizacją czynności żołądka. Z uwagi na okres utrzymywania się czynników zakłócających motorykę żołądka, w gastroparezie można wyróżnić postać odwracalną i nieodwracalną. O tej pierwszej mówi się wówczas, gdy po unormowaniu u chorego glikemii dochodzi do odzyskania właściwych funkcji motorycznych żołądka. Jeżeli zaś po wyrównaniu zaburzeń metabolicznych nie dochodzi do powrotu prawidłowego funkcjonowania układu pokarmowego, oznacza to nieodwracalną postać choroby.  Zaleganie pokarmu w żołądku skutkuje np. opóźnieniem wchłaniania węglowodanów i jest niekorzystne dla organizmu.

Gastropareza cukrzycowa – objawy

Wśród objawów gastroparezy cukrzycowej zauważa się: 

• opóźnienie akcji opróżniania żołądka, 
• cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku (refluks, zgaga),
• tworzenie się nadżerek w przełyku, 
• wadliwe wchłanianie składników pokarmowych, 
• nieodpowiednie wchłanianie leków, 
• spadki ciśnienia tętniczego krwi,
• zaburzona perystaltyka jelit,
• niedożywienie. 

Centrum Medyczne Synexus prowadzi bezpłatne konsultacje dla osób z już zdiagnozowaną gastroparezą cukrzycową, zarówno u diabetyków typu 1., jak i chorych na cukrzycę typu 2. Pacjenci uzyskują szansę nowych rozwiązań leczniczych, prowadzonych w ramach badań klinicznych nowych leków i terapii. Mogą też zostać skierowani na dodatkowe bezpłatne badania, np. badanie wątroby FibroScan®. Warto z nich skorzystać, ponieważ objawy gastroparezy cukrzycowej mogą być bardzo nieprzyjemne. Refluks żołądkowo-przełykowy wywołuje na przykład zwracanie zawartości żołądka do przełyku. Dochodzą też zgaga, ból brzucha, puste i kwaśne odbijanie, pieczenie w mostku. Symptomy refluksu mają tendencje do nasilania się podczas leżenia na wznak, pochylania się, w czasie parcia albo po tłustym lub ciężkim posiłku. Z kolei wśród objawów nadżerek przełyku wyróżnia się m.in. uczucie palenia i pieczenia w przełyku. Ponadto występują także objawy refluksu żołądka, odbijanie powietrzem, zgaga (pyrosis), nieprzyjemny zapach z ust. Może pojawiać się oczywiście ból podczas przełykania. Bardzo dokuczliwy jest także ból żołądka, często mylony z zawałem mięśnia sercowego.

W przypadku występowania nadżerki przewodu pokarmowego dolegliwości nasilają się szczególnie po posiłkach, jako konsekwencje błędów dietetycznych (spożycie tłustych, ciężkostrawnych pokarmów) czy po położeniu się zaraz po posiłku. Kolejnym przykrym następstwem gastroparezy jest zaburzona perystaltyka jelit, objawiająca się np. silnymi bólami brzucha, biegunką, nadmierną produkcją gazów, zaparciami, wymiotami. W niektórych przypadkach dochodzi też do stanów zapalnych, a nawet nowotworów. Nieprzyjemne symptomy gastroparezy cukrzycowej są, jak widać, bardzo liczne i mogą wyglądać z początku niewinnie (uczucie wzdęcia, utrata wagi), aż wreszcie prowadzą do poważniejszych skutków (niedożywienie i ogólne wyniszczenie, wycieńczenie organizmu), nawet śmierci.

Gastropareza cukrzycowa – rozpoznanie

Rozpoznanie tej dolegliwości opiera się przede wszystkim na wykluczeniu innych chorób, których objawy są wspólne dla gastroparezy cukrzycowej i zaburzeń mających podłoże organiczne, czynnościowe albo psychiczne. Najbardziej dostępną  z metod diagnozujących jest oczywiście badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z podaniem barytu (sproszkowany baryt, ze względu na pochłanianie przez niego promieniowania rentgenowskiego oraz fakt, że nie wchłania się z przewodu pokarmowego, stosuje się jako składnik środka cieniującego – papki barytowej w diagnostyce radiologicznej przewodu pokarmowego). Jednak najczulszą i najpopularniejszą wśród specjalistów metodą, będącą pewnym standardem w diagnostyce gastroparezy, jest ocenienie pasażu pokarmu w scyntygrafii (badania obrazowego, w którym narządy wewnętrzne człowieka zostają uwidocznione za pomocą izotopów promieniotwórczych) z zastosowaniem izotopu technetu 99. Literatura specjalistyczna podaje też przykłady innych badań, takich jak ocena zawartości CO2 w wydychanym powietrzu, jednak nie są wystarczająco skuteczne dla diagnozy gastroparezy cukrzycowej. Mimo że elektrogastrografia wydawała się bardzo obiecującym badaniem w ocenie i profilaktyce gastroparezy, ostatecznie nie dała jednak zadowalających rezultatów.

Gastropareza cukrzycowa – terapia

Celem terapii zaburzeń gastroparetycznych jest złagodzenie objawów choroby, zwiększenie stopnia wchłaniania pokarmów oraz skuteczniejsza kontrola glikemii. Jest to o tyle istotne, że hiperglikemia może przyczyniać się do rozwoju gastroparezy, a sama przy okazji ulegać nasileniu. Leczenie powinno opierać się na edukacji chorego, zastosowaniu odpowiedniej diety cukrzycowej, wsparciu psychologa, a w razie konieczności wprowadzaniu leków prokinetycznych stosowanych samodzielnie lub w połączeniu z lekami przeciwwymiotnymi. Jeśli taka terapia nie przyniesie spodziewanego efektu, należy rozważyć zastosowanie botoksu, stymulatora żołądka lub sięgnąć po rozwiązanie chirurgiczne. Najczęściej jednak specjaliści wybierają połączenie wyżej wymienionych metod i dostosowują je do profilu choroby konkretnego pacjenta. W postępowaniu leczniczym istotne jest również uwzględnienie stopnia zaawansowania choroby. Obecne rekomendacje dotyczące terapii tej choroby opierają się na opiniach i doświadczeniach wypracowanych w specjalistycznych ośrodkach i klinikach. Za najważniejszy element w leczeniu uznaje się osiągnięcie prawidłowej kontroli glikemii. U diabetyków typu 1. można zastosować leczenie za pomocą pompy insulinowej. Najczęściej jednak z przyczyn ekonomicznych modyfikuje się dotychczasowy sposób wykorzystywania insuliny w terapii. W przypadku chorych na cukrzycę typu 2., jeżeli dotyczy to okresu skuteczności działania leków, uzyskuje się głównie długo utrzymujący się (6–8 godzin) efekt hipoglikemizujący. Takie postępowanie umożliwia poprawę wyrównania glikemii poposiłkowej. Mówiąc prościej, aby przeciwdziałać występowaniu hipoglikemii u osób z gastroparezą, poleca się dostosowanie czasu podawania insuliny krótko działającej do momentu maksymalnego wchłaniania przyjętego pokarmu. Insulina krótko działająca powinna być podawana na około pół godziny przed przyjęciem pokarmu. Zaleca się szczególną ostrożność podczas ustalania warunków terapii, zwłaszcza u chorych stosujących analogi insulinowe o przyspieszonym działaniu. Przy ciężkiej postaci gastroparezy trudno ustalić właściwy schemat leczenia insuliną. Należy pamiętać, że stosowanie szybko działających analogów insuliny, nawet jeśli chory zdecydował się na dietę półpłynną, niesie za sobą ryzyko nawrotów hipoglikemii. W terapii gastroparezy stosuje się leki z grupy prokinetycznych: 

• metoklopramid, który jest lekiem pierwszego rzutu, z uwagi na poważne działania niepożądane (ostre dystonie i dyskinezy późne), należy podawać najniższą możliwą dawkę. 
• domperidon – przed rozpoczęciem terapii należy wykonać Ekg i kontrolować je w trakcie leczenia. 
• erytromycyna – szczególnie wskazana dla pacjentów wymagających dożylnego podawania leków. W leczeniu gastroparezy stosuje się też leki przeciwwymiotne i antydepresanty, elektryczną stymulację żołądka, wstrzyknięcie botoksu do odźwiernika, rozszerzanie balonowe odźwiernika, pyloromiotomię endoskopową, akupunkturę.

Dieta w gastroparezie cukrzycowej

Diabetycy oczywiście powinni stosować się do diety, tym bardziej jeśli występuje dolegliwość współtowarzysząca. W przypadku gastroparezy zaleca się stosowanie diety opartej na spożywaniu w ciągu dnia od czterech do sześciu posiłków o małej objętości. Posiłki należy spożywać powoli przez około 30 minut i starannie przeżuwać każdą porcję. Po jedzeniu odpoczynek w pozycji leżącej i sen nie są wskazane. Posiłki powinny być niskotłuszczowe i zawierać niską dawkę błonnika, ponieważ takie składniki dodatkowo wpływają na spowolnienie pracy żołądka. Konieczne jest także unikanie alkoholu i tytoniu. Jeśli pokarm w żołądku pacjenta przez dłuższy czas nie ulega strawieniu i dochodzi do wytworzenia się bezoaru, należy unikać takich pokarmów, które są bogate we włókna pokarmowe, na przykład owoce cytrusowe, rośliny strączkowe czy orzechy kokosowe. Przeciwwskazaniem jest również żucie gumy, które powoduje połykanie dużych partii gazotwórczego powietrza, czy spożywanie gazowanych napojów uwalniających dwutlenek węgla, co prowadzi do gazów i wzdęć. Zasadna staje się także rezygnacja z pokarmów obniżających ciśnienie dolnego zwieracza przełyku, takich jak mięta, czekolada, pieprz czy kawa. Chorym z ostrą postacią gastroparezy cukrzycowej zaleca się podawanie pokarmów półpłynnych lub płynnych. Posiłki o konsystencji stałej najlepiej spożywać rano, a te przyjmowane w późniejszych porach trzeba popijać dużą ilością wody lub soku. Ważna jest również suplementacja niedoboru witamin oraz mikroelementów (wapń, żelazo, witamina B12, witamina D). W wyjątkowych przypadkach zaleca się stosowanie wysokoenergetycznych preparatów odżywczych w formie płynnej, które zawierają niezbędne składniki odżywcze w odpowiednich dawkach (białko, tłuszcze i węglowodany oraz witaminy i minerały). Pacjenci z ciężką postacią gastroparezy wymagają dostarczania pokarmu dojelitowego lub pozajelitowego. Wskazaniem do wdrożenia żywienia dojelitowego jest istotne niedożywienie, przez które rozumie się spadek ponad 10% masy ciała w czasie około pół roku, zaburzenia równowagi płynno-elektrolitowej, a także częste leczenia szpitalne, wynikające z eskalacji objawów gastroparezy.

Lek. Michał Dąbrowski