Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) – przyczyny, objawy, leczenie

Reumatoidalne zapalenie stawów to przewlekła, postępująca choroba stawów o podłożu autoimmunologicznym. Dawniej częściej była nazywana artretyzmem lub gośćcem. Wbrew pozorom nie dotyczy jedynie osób w podeszłym wieku. Największą zachorowalność na reumatoidalne zapalenie stawów notuje się między 40. a 50. rokiem życia, ale zdarzają się również przypadki choroby wśród dzieci. Chociaż do tej pory nie znaleziono skutecznego leku na reumatoidalne zapalenie stawów, który mógłby wyleczyć tę chorobę całkowicie, to wdrożenie właściwego leczenia farmakologicznego oraz rehabilitacji i diety może wyciszyć to schorzenie na wiele lat.

Co to jest reumatoidalne zapalenie stawów?

Reumatoidalne zapalenie stawów, w skrócie RZS, dawniej artretyzm lub gościec – przewlekła choroba autoimmunologiczna tkanki łącznej, która objawia się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów. W Polsce na reumatoidalne zapalenie stawów choruje około 1% osób dorosłych, przy czym 2-3 razy częściej choroba dotyka kobiet niż mężczyzn. Największa zapadalność na to schorzenie przypada między 4. a 5. dekadą życia.

Reumatoidalne zapalenie stawów – przyczyny

Przyczyny rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów nie są oczywiste. To jedna z najbardziej złożonych chorób autoimmunologicznych. Mówi się o trzech grupach czynników, które wpływają na ryzyko rozwoju i ciężkość przebiegu:

• czynniki genetyczne,
• czynniki środowiskowe,
• zaburzenia immunologiczne,
• zakażenia bakteryjne lub wirusowe,
• stres oksydacyjny.

Największą rolę przypisuje się czynnikom genetycznym, których udział w rozwoju RZS szacuje się na około 40-60%, jednak do tej pory nie udało się wykryć jednego genu odpowiedzialnego za zwiększone ryzyko zachorowania na to schorzenie. Wśród potencjalnych czynników genetycznych mówi się m.in. o:

• występowaniu tzw. wspólnego epitopu w cząsteczkach HLA klasy II,
• polimorfizmie genów niektórych metaloproteinaz macierzowych (MMPs),
• polimorfizmie genów cytokin prozapalnych, zwłaszcza czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α) oraz interleukiny 4 (IL-4).

Szczególną rolę w etiopatogenezie RZS pełnią też czynniki środowiskowe, które w połączeniu z predyspozycjami genetycznymi (występowaniu wspólnego epitopu w cząsteczkach HLA klasy II) zwiększają ryzyko wystąpienia RZS bardziej niż każdy z tych czynników osobno. Do czynników środowiskowych zwiększających ryzyko zapadalności na reumatoidalne zapalenie stawów należą:

• palenie tytoniu – nie tylko zwiększa ryzyko choroby, lecz także wpływa na ciężkość jej przebiegu, powodując częstsze występowania objawów pozastawowych oraz słabszą podatność na farmakoterapię,
• długotrwały stres,
• niewłaściwa dieta,
• intensywny wysiłek fizyczny.

Infekcje wirusowe i bakteryjne także są uważane za czynniki inicjujące proces chorobowy w przebiegu RZS. Do wirusów, które uważa się za istotny czynnik mogący wywołać reumatoidalne zapalenie stawów, zalicza się wirus cytomegalii (CMV) oraz wirus Epsteina-Barr (EBV). Szczególnie EBV jest często wykrywany w wymazach pochodzących z gardła osób chorych na RZS. Proces zapalny w przebiegu RZS może być też spowodowany nieprawidłową mikroflorą jelit, głównie obecnością drobnoustrojów z rodzaju Mycoplasma oraz znacznym wzrostem liczby bakterii Clostridium Perfringens. Badania pacjentów z RZS wykazały, że ich flora jelitowa różni się znacząco od składu mikrobiomu jelit osób zdrowych. Nowe badania wykazują nawet, że rolę w etiopatogenezie RZS mogą mieć zakażenia jamy ustnej bakteriami powodującymi paradontozę.

Do ważnych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na RZS należą zaburzenia odpowiedzi immunologicznej, charakterystyczne dla wszystkich chorób autoimmunologicznych. Szczególną rolę w tym procesie odgrywają limfocyty T, które uważają antygeny własne organizmu za obce i próbują je zwalczać. Limfocyty B pomagają w tym procesie, ponieważ odpowiadają za rozwój i podtrzymywanie procesu zapalnego. W rezultacie organizm produkuje dużą ilość autoprzeciwciał, m.in. RF, których obecność stwierdza się u około 80% chorych na RZS. Wytwarzanie dużej ilości przeciwciał w chorobach autoimmunologicznych sprawia, że organizm zaczyna niszczyć własne komórki, w przypadku RZS są to tkanki okołostawowe.

Badania naukowe mówią o istotnym wpływie stresu oksydacyjnego na reumatoidalne zapalenia stawów. Czym się to objawia? W organizmie pacjentów stwierdza się podwyższone stężenie markerów świadczących o nasilonych reakcjach utleniania. Jednocześnie obniża się stężenie antyoksydantów, które chronią przed szkodliwym działaniem wolnych rodników, czyli reaktywnych form tlenu (RFT). Nadmiar RFT może przyspieszać destrukcję stawów.

Reumatoidalne zapalenie stawów – objawy

Na początkowym etapie gośćca objawy nie są charakterystyczne, co sprawia, że rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów we wczesnej fazie jest niezwykle trudne. Do najbardziej charakterystycznych początkowych symptomów należą bóle i obrzęki zwykle jednego drobnego stawu dłoni lub stóp – jednak na początku choroby te objawy występują u zaledwie 50% chorych. 

RZS – objawy początkowe:

• ogólne osłabienie,
• uczucie zmęczenia, rozbicie,
• częste stany podgorączkowe,
• nadmierne pocenie się,
• spadek łaknienia i ubytek masy ciała.

Do typowych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów, które pojawiają się wraz z dalszym rozwojem choroby, należą:

• symetryczne zapalenie stawów – początkowo głównie małych stawów dłoni, a w późniejszym czasie także stawów kolanowych, skokowych, barkowych, a także kręgów szyjnych (w sieci bez problemu znajdziemy charakterystyczne, przedstawiające gościec stawowy zdjęcia powykręcanych palców),
• degradacja chrząstki stawowej i nasad kości,
• sztywność poranna.

Gościec stawowy – objawy pozastawowe i powikłania układowe:

• zapalenie naczyń,
• amyloidoza reaktywna,
• włóknienie płuc,
• zanik mięśni,
• zapalenie ścięgien,
• powstawanie guzków reumatoidalnych,
• zmiany w narządach wewnętrznych.

Przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów, mimo stosowanej farmakoterapii, charakteryzuje się częstymi nawrotami. Choroba prowadzi do postępującego niszczenia chrząstki stawowej i tkanek okołostawowych, deformacji stawów, a w późniejszym czasie do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci.

Rozpoznanie i diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów

Aktualne kryteria klasyfikacyjne reumatoidalnego zapalenia stawów umożliwiają wczesne rozpoznanie choroby w okresie przednadżerkowym oraz określenie prawdopodobieństwa wystąpienia ryzyka nadżerkowego zapalenia stawów. RZS zdiagnozowane w porę pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia modyfikującego i zwiększenie szans na osiągniecie remisji. Obowiązujące od 2010 roku kryteria rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów opracowane przez American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (ELUAR) stosuje się w przypadku pacjentów, u których występują objawy zapalenia błony maziowej przynajmniej jednego stawu, oraz u pacjentów, u których wykluczono występowanie innych chorób objawiających się zapaleniem błony maziowej, np. toczeń rumieniowaty układowy, łuszczycowe zapalenie stawów czy dna moczanowa.

Kryteria rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów:

A. Zajęcie stawu (obrzęk lub tkliwość w trakcie badania palpacyjnego, potwierdzone za pomocą koniecznego w RZS badania obrazowego – ultrasonografii lub rezonansu magnetycznego):

• 1 duży staw (barkowy, łokciowy, biodrowy, kolanowy, skokowy) – 0 pkt.
• 2-10 dużych stawów – 1 pkt.
• 1-3 małych stawów (śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych, śródstopno-paliczkowych II – V, międzypaliczkowych kciuków i stawów nadgarstka) – 2 pkt.
• 4-10 małych stawów – 3 pkt.
• > 10 stawów dużych lub małych – 5 pkt.

B.Serologia:

ujemny wynik RF i aCCP – 0 pkt.

• obecne w niskim mianie RF lub aCCP – 2 pkt.
• obecne w wysokim mianie RF lub aCCP – 3 pkt.

C. Wskaźniki ostrej fazy:

• stężenie CRP i/ lub wartość OB w normie – 0 pkt.
• stężenie CRP i/ lub wartość OB podwyższona – 1 pkt.

D. Czas trwania objawów choroby odczuwanych przez pacjenta, np. ból, obrzęk, tkliwość:

• < 6 tygodni – 0 pkt.
• ≥ 6 tygodni – 1 pkt.

Reumatoidalne zapalenie stawów stwierdza się w przypadku sumy punktów ze wszystkich kategorii ≥ 6 pkt.

Ponieważ reumatoidalne zapalenie stawów to choroba, która prowadzi do upośledzenia funkcji narządu ruchu, stopniowego pogarszania jakości życia i występowania niepełnosprawności, u chorych należy systematycznie monitorować aktywność tej choroby.

Reumatoidalne zapalenie stawów – leczenie

Według statystyk, co czwarta osoba chorująca na reumatoidalne zapalenie stawów wymaga leczenia operacyjnego na skutek zniszczenia dużego stawu, przeważnie kolanowego. Przeciętnie po pięciu latach choroby 50% pacjentów traci zdolność do wykonywania pracy. Dlatego właściwie prowadzona terapia jest taka ważna.

Farmakoterapia

Do tej pory nie wynaleziono leku, który mógłby całkowicie wyleczyć reumatoidalne zapalenie stawów. Dostępne farmaceutyki hamują postęp choroby, a gdy zostaną wdrożone odpowiednio wcześnie, mogą szybko doprowadzić do remisji i jej długotrwałego utrzymania lub do znaczącego spadku aktywności objawów. Farmakoterapia stosowana w reumatoidalnym zapaleniu stawów zapobiega powstawaniu nieodwracalnych zmian w stawach oraz powikłaniom pozastawowym i układowym.

Wyróżnia się trzy rodzaje farmakoterapii:

• Leki modyfikujące przebieg choroby – różnorodne środki farmakologiczne, których wspólną cechą jest możliwość zapobiegania zmianom destrukcyjnym w przebiegu chorób o podłożu reumatycznym. Najczęściej stosowane i najskuteczniejsze to metotreksat, leflunomid i sulfasalazyna.
• Leki biologiczne – grupa leków związanych z cząsteczkami biologicznie czynnymi naturalnie występującymi w organizmie człowieka. Stanowią przełom w leczeniu RZS. Wpływają na czynniki wywołujące mechanizmy zapalne w organizmie. Hamują znacząco gościec postępujący, a podawane w pierwszej fazie choroby zapobiegają uszkodzeniom stawów. Najskuteczniej działają, gdy są podawane równocześnie z lekiem modyfikującym przebieg choroby. Należą do nich, m.in. infliksymab, anakinra, rytuksymab.
• Sterydowe (glikokortykoidy) i niesteroidowe leki przeciwzapalne – mają na celu łagodzenie objawów zapalnych i bólu. Zaleca się je tylko przy zaostrzeniu choroby, ponieważ mają liczne skutki uboczne przy długotrwałym stosowaniu.

Rehabilitacja

W celu uniknięcia negatywnych skutków farmakoterapii, leczenie wspomagane jest innymi metodami zmniejszającymi nasilenie bólu i obrzęku. Najczęściej stosowane zabiegi fizykoterapeutyczne to:

• krioterapia (leczenie zimnem) – ogólnoustrojowa (komory krioterapeutyczne) lub miejscowa (nadmuchy schłodzonym powietrzem lub parami ciekłego azotu),
• kinezyterapia – specjalne zestawy ćwiczeń,
• ultradźwięki,
• laseroterapia,
• magnetoterapia – pole magnetyczne o niskiej częstotliwości,
• leczenie uzdrowiskowe oraz kąpiele solankowe i siarczkowe.

Celem wymienionych zabiegów jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, obrzęków okołostawowych oraz skrócenie czasu trwania sztywności porannej. Do najbardziej skutecznych terapii stosowanych w leczeniu reumatologicznego zapalenia stawów (według pacjentów) należą: krioterapia, ultradźwięki i biostymulacja laserem. Na szczególną uwagę zasługuje krioterapia miejscowa – jak udowodniono w badaniach, znacząco wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych stawów kolanowych oraz wpływa na poprawę sprawności chodu.

Dietoterapia

Równie ważne, jak leczenie farmakologiczne i rehabilitacja, jest odpowiednie odżywianie przy reumatoidalnym zapaleniu stawów. Najlepsze rezultaty przynoszą diety przeciwzapalne, które charakteryzują się dużą zawartością składników przeciwzapalnych, m.in. witamin antyoksydacyjnych, polifenoli i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. 

Dietami o wysokim potencjale przeciwzapalnym są: 

• dieta śródziemnomorska, 
• dieta wegetariańska i semiwegetariańska,
• dieta wegańska.

Najważniejszym składnikiem, który należy dostarczać w diecie przy RZS są wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Dieta bogata w te kwasy ma silne działanie immunosupresyjne. Źródłem kwasów omega-3 są produkty roślinne (nasiona siemienia lnianego, olej lniany, orzechy włoskie), a także ryby. U osób spożywających ryby 1-3 razy w tygodniu obserwuje się niższe ryzyko zachorowania na gościec stawowy. U osób, u których choroba już występuje, kwasy tłuszczowe omega-3 mogą obniżać produkcję cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, TNF-alfa) oraz zmniejszać dolegliwości bólowe, a także ograniczać zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jeśli pacjenci nie są w stanie dostarczyć do organizmu odpowiedniej ilości kwasów omega-3 wraz z dietą, wskazane jest zażywanie odpowiednich suplementów.

Oprócz wielonienasyconych kwasów omega-3, duże znaczenie w dietetycznym wspomaganiu leczenia RZS mają również:

• jednonienasycone kwasy tłuszczowe, których źródłem jest np. olej rzepakowy i oliwa z oliwek,
• kwasy tłuszczowe GLA – zawarte m.in. w oleju z wiesiołka i ogórecznika lekarskiego,
• białko roślinne pochodzące m.in. z produktów sojowych,
• chlorofil zawarty w warzywach zielonych,
• witaminy antyoksydacyjne E i C oraz beta-karoten (prowitamina witaminy A),
• polifenole znajdujące się w kolorowych owocach i warzywach, a także w przyprawach,
• cynk (nasiona, orzechy, ziarno sezamu, pestki słonecznika) i selen (orzechy brazylijskie, algi, sezam, owoce morza),
• probiotyki.

Do diet stosowanych powszechnie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, które budzą pewne kontrowersje zalicza się diety eliminacyjne, głównie dietę bezglutenową i bezlaktozową. Dietetycy i lekarze zwracają uwagę na to, że w niektórych przypadkach mogą one pomóc, ale nie należy wprowadzać takiego sposobu odżywiania pochopnie – trzeba najpierw przeprowadzić odpowiednie badania i testy w kierunku celiakii oraz nietolerancji i alergii pokarmowych.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów leczenie domowe to oprócz diety również ziołolecznictwo. Stosowane są zarówno ziołowe okłady, kąpiele, jak i napary do picia. Reumatoidalne zapalenie stawów leczy się głównie: gorczycą białą, wiązówką błotną, arniką górską, wierzbą białą czy korą wierzby.

Cierpisz na reumatoidalne zapalenie stawów i poszukujesz nowych rozwiązań terapeutycznych w ramach badań klinicznych? Skontaktuj się z Centrum Medycznym Synexus.

lek. Michał Dąbrowski

Źródła:

• Jura-Półtorak A., Olczyk K.: Aktualne poglądy na etiopatogenezę reumatoidalnego zapalenia stawów. Annales Academiae Medicae Silesiensis 2011, 65, 4, 51-57
• Bojczuk T., Kołodziej K., Przysada G., Czyrek A.: Wpływ krioterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych stawów kolanowych u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, http://repository.ldufk.edu.ua/bitstream/34606048/2032/1/%D0%91%D0%BE%D0%B9%D1%87%D1%83%D0%BA_39.pdf
• Skalska-Izdebska R., Fatyga P., Goraj-Szczypiorowska B., Kurach A., Pałka T.: Ocena skuteczności fizykoterapii w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, http://repository.ldufk.edu.ua:8080/bitstream/34606048/1272/1/SkalskaF.pdf
• Jura-Półtorak A., Olczyk K.: Diagnostyka i ocena aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów, http://diagnostykalaboratoryjna.eu/journal/DL-4_2011._str_431-438.pdf
• Matyska-Piekarska E., Łuszczewski A., Łącki J., Wawer I., Rola stresu oksydacyjnego w etiopatogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów, http://www.phmd.pl/api/files/view/2078.pdf
• Stolińska-Fiedorowicz H., Krzyżanowska M., Wsparcie żywieniowe w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów http://www.wspolczesnadietetyka.pl/z-gabinetu-dietetyka/wsparcie-zywieniowe-w-leczeniu-reumatoidalnego-zapalenia-stawow